Шейный отдел способен к сгибанию, выпрямлению, латеральному сгибанию и вращению. Он является наиболее подвижным и характеризу­ется наибольшей свободой движения всех позвонков, так как толщина дис­ков относительно высоты позвонкового тела наименьшая (2:5, или 40 %)

Наука о гибкости

(Kapardji, 1974). Более того, поскольку ширина тела позвонка превышает его высоту или глубину, способность сгибания и выпрямления выше, чем латерального сгибания.

Главными детерминантами направления и величины движения явля­ются форма позвонковых тел, а также контуры и ориентация межпозвон­ковых суставов. Связки, фасции и капсулы также ограничивают движение. При достижении пределов эластичности созданное напряжение обуслов­ливает прекращение движения.

Сгибание шейного отдела определяют как движение головы вперед к груди. При вертикальном положении тела сгибание осуществляется за счет силы тяжести, действующей на голову. В положении лежа на спине голову приподнимают, преодолевая силу тяжести. Основной мышцей, участву­ющей в сгибании, является грудино-ключично-сосцевидная, которой по­могают лестничная передняя прямая мышца головы, длинная мышца голо­вы и длинная мышца шеи. Сгибание шеи ограничивается сократительной недостаточностью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, напряжением тыльных структур спины (задней продольной связки, желтой связки, меж­остистой связки и надостной связки), напряжением задних мышц и фасций шеи, аппозицией передних краев тел позвонков с поверхностями соседних позвонков, сжатием передней части межпозвонкового волокнистого хряща и подведением подбородка к груди.

Наиболее противоречивым и потенциально опасным упражнением
для растягивания шейного отдела является, очевидно, «плуг» (см.
рис. 15.10). Для лиц, занимающихся гимнастикой, дзюдо, йогой, борьбой,
это упражнение, однако, является обязательным. Спортсменам, специали­
зирующимся в других видах спорта, и неспортсменам следует подобрать
альтернативное упражнение.

Эффективное растягивание сгибателей шейного отдела с целью уве­личить гибкость требует стабилизации лопатки и плечевого пояса. Такое положение легко достигается лежа на спине (упражнение 42). Ключевым моментом растягивания является отрывание головы от пола и подведение подбородка к груди, не отрывая при этом лопатки от пола. Если лопатки отрываются от пола, эффективность растягивания уменьшается.

Выпрямление шейного отдела определяют как возвращение головы из согнутого положения (голова приведена к груди) в выпрямленное. Отве­дение головы назад с превышением выпрямленного положения называет­ся гипервыпрямлением шейного отдела. Это движение осуществляется рядом мышц тыльной части шеи (верхними пучками трапециевидной мышцы, ременными мышцами головы и шеи, полуостистыми мышцами головы и шеи, прямыми мышцами головы, задними большими и малыми, косыми головы, верхними и нижними и межостистыми мышцами). К раз­гибателям относится еще ряд мышц, но авторы их не дают, не даем и мы. Диапазон движения ограничивают сократительная недостаточность мышц-разгибателей, пассивное напряжение передней продольной связки, напряжение передних мышц шеи н фасций, сближение остистых отрост­ков, «запирание» задних краев суставных поверхностей, соприкасание го-

Г л а в а 18. Анатомия и гибкость позвоночного столба

Ловы с мышечной массой верхней части туловища. Для растягивания этого отдела весьма эффективно упражнение 45.

Латеральное сгибание шейного отдела можно охарактеризовать как наклон головы, при котором левое ухо приближается к левому плечу или правое ухо - к правому плечу. Это движение осуществляется целым ря­дом мышц (грудино-ключично-сосцевиднои, лестничной, ременной шеи и головы, полуостистой шеи и головы, латеральной прямой мышцей головы, задней большой и малой прямыми мышцами головы, нижней и верхней ко­сыми мышцами головы, межпоперечными мышцами и длинными мышца­ми головы и шеи). Диапазон движения ограничивается сократительной не­достаточностью этих мышц, пассивным напряжением межпоперечных связок, напряжением шейных мышц и фасций на стороне, противополож­ной сгибанию, а также защемлением суставных отростков. В табл. 18.2 приводятся факторы, ограничивающие движение в поясничном, грудном и шейном отделах.

Эффективное растягивание латеральной части шейного отдела требу­ет стабилизации плечевого пояса.

Таблица 18.2. Факторы, ограничивающие движения в поясничном, грудном

н шейном отделах

Фактор	Поясничный отдел	Грудной отдел	Шейный отдел
		Сгибание
Ориентация	Сагиттальная	Фронтальная	45° между фронтальной и
суставной	плоскость (отсутствие	плоскость	горизонтальной
поверхности	соприкасания или	(соприкасание или	плоскостью
	защемления при	защемление при	(незначительное
	сгибании)	сгибании)	скольжение при сгибании)
Отношение	Толстые диски (обес-	Тонкие диски (обес-	Среднее соотношение
тол шины	печивают существен-	печивают минималь-	(средняя степень
дисков к	ное «расклинивание»	ное «расклинивание»	«расклинивания» дисков
толщине	дисков перед	дисков перед	перед передним
позвонковых	передним	передним	соприкасанием
тел	соприкасанием тела	соприкасанием	позвонкового тела)
	позвонка)	позвонкового тела)
Грудная	-	Контакт 12-го ребра с	-
клетка		животом и груд иной
Напряжение	Все задние связки,	Все задние связки,	Все задние связки, задние
соединитель-	задние капсулы	задние капсулы	капсулы суставных
ных тканей	суставных	суставных	поверхностей
	поверхностей	поверхностей
Мышечное	Мышцы-разги батели	Мы шцы-разгибател и	Мышцы-разгибатели шеи
напряжение	спины (мышца,	спины	(мышца, выпрямляющая
	выпрямляющая		позвоночник, поперечно-
	позвоночник и группа		остистые и группа
	по переч но-остистых		подзатылочных мышц)
	мышц)

Наука о гибкости

Продолжение таблицы 18.2
Фактор	Поясничный отдел	Грудной отдел	Шейный отдел
		Разгибание
Ориентация	Сагиттальная	Фронтальная	45° между фронтальной
суставной	плоскость (отсутствие	плоскость(контакт	и горизонтальной
поверхности	контакта или	или защемление при	плоскостью
	защемления при	чрезмерном	(незначительное
	чрезмерном	выпрямлении)	скольжение при
	выпрямлении)		чрезмерном
			выпрямлении)
Длина	Короткий отросток	Длинный отросток	Средний отросток
остистого	выступает назад	выступает вниз	выступает почти назад
отростка	(обеспечивает	(чрезмерное	(обеспечивает среднюю
	значительное	выпрямление	степень чрезмерного
	чрезмерное	невозможно)	выпрямления до
	выпрямление до		защемления)
	защемления)
Отношение	Толстые диски	Тонкие диски	Среднее соотношение
толщины	(обеспечивают	(обеспечивают	(средняя степень
дисков к	существенное	минимальное	«расклиниваниям дисков
толщине	«расклинивание»	«расклинивание»	перед задним контактом
позвонковых	перед задним	перед задним	тел позвонков)
тел	контактом тел	контактом тел
	позвонков)	позвонков)
Грудная	-	Прикрепление ребер к	-
клетка		грудине
Напряжение	Передняя продольная	Передняя продольная	Передняя продольная
соединитель-	связка, передние	связка, передние	связка, передние капсулы
ных тканей	капсулы суставной	капсулы суставной	суставной пойерхности
	поверхности	поверхности
Мышечное	Мышцы-сги бател и	Мышцы-сгибатели	Мышцы-сгибатели шеи
напряжение	туловища (прямая	туловища (прямая	(много)
	мышца живота)	мышца живота)
	Латеральное сгибание (наклоны в сторону)
Ориентация	Сагиттальная	Фронтальная	45° между фронтальной и
суставной	плоскость (контакт	плоскость (отсутствие	горизонтальной
поверхности	или защемление при	контакта или	плоскостью
,	латеральном	защемления при	(незначительное
	сгибании)	латеральном	скольжение при
		сгибании)	латеральном сгибании)
Отношение	Толстые диски	Тонкие диски	Среднее соотношение
толщины	(обеспечивают	(обеспечивают	(средняя степень
дисков к	значительное	минимальное	«расклинивания» до
толщине тела	« раскл и н и вание»	«расклинивание»	татерального контакта
позвонка	перед латеральным	перед латеральным	тела позвонка)
	контактом тела	контактом тела
	позвонка)	позвонка)

Глава 18. Анатомия и гибкость позвоночного столба

Окончание таблицы 18.2

Фактор Поясничный отдел Грудной отдел Шейный отдел

Грудная Контакт между

клетка соседними ребрами на

укороченной стороне туловища

Напряжение Межпоперечные Межпоперечные Межпоперечные связки,

соединитель- связки, латеральные связки, латеральные латеральные капсулы

ных тканей капсулы суставных капсулы суставных суставных поверхностей

поверхностей поверхностей и

реберно- позвонков ые

Мышечное Межпоперечные Мышцы-разгибатели Латеральные мышцы шеи

напряжение мышцы-разгибатели позвоночника, (много) на удлиненной

спины, квадратная межреберные мышцы стороне тела

мышца поясницы, на удлиненной

косая мышца живота сторонетела

на удлиненной

сторонетела

Вращение

Ориентация Сзхиттальная Фронтальная 45° между фронтальной и

суставной плоскость(контакт плоскость(контакт горизонтальной
поверхности или защемление при или защемление при плоскостью (отсутствие
вращении) вращении) контакта или защемления

при вращении)

Грудная клетка

Напряжение соединитель­ных тканей

Мышечное напряжение

Все связки спины б той или иной мере и капсулы суставных поверхностей

Группа косых разгибателей спины / группа поперечно-остистых мышц (многораздельные, полуостистые, мышцы-вращатели)

Прикрепление ребер к позвоночнику и грудине ограничивает относительное движение между соседннмиребрами

Группа косых

разгибателей спины /

группа поперечно-

остнстых мыши

(м н огораздел ь ные,

полуостистые,

м ы ш цы - вра щате л и)

Все связки спины в той или иной мере и капсулы суставных поверхностей

Мышцы-вращатели шеи (спереди: грудино-ключично-сосцевидная; сзади: ременная, нижняя и верхняя косая мышца головы)

Вращение шеи можно описать как повороты головы и шеи, при кото­рых взгляд направлен через одно плечо. Большая часть вращения осущес­твляется в атлантоосевом суставе, т.е. между позвонками С, и С; . Враще­ние головы и шеи осуществляется целым рядом мышц: грудино-ключич-но-сосцевидной, полуостистыми мышцами головы и шеи, верхней косой

Наука о гибкости

Мышцей головы, ременной мышцей головы и шеи, нижней косой мышцей головы, большой задней прямой мышцей головы и латеральной прямой мышцей головы. Диапазон движения ограничивается сократительной не­достаточностью этих мышц, пассивным напряжением связок (в частности, связок между С 2 и черепом), напряжением противоположных мышц шеи и защемлением суставных отростков (см. табл. 18.2).

Вокруг фронтальной оси осуществляются разгибание и сгибание туловища. Основными мышцами, обеспечивающими разгибание туловища, являются мышца, выпрямляющая позвоночник, и поперечно-остистая мышца.

Мышца, выпрямляющая позвоночник, составляет главную массу мускулатуры спины. Эта мышца имеет широкое начало от крестца, от гребня подвздошной кости, от остистых отростков поясничных позвонков. Далее она делится на 3 части: наружную (подвздошно-реберную), среднюю (длиннейшую) и внутреннюю (остистую). Подвздошно-реберная мышца прикрепляется к поперечным отросткам грудных позвонков и углам ребер. Длиннейшая мышца прикрепляется к поперечным отросткам грудного и шейного отделов и к сосцевидному отростку. Остистая мышца прикрепляется к остистым отросткам грудных позвонков. Мышца, выпрямляющая позвоночник, является мощным разгибателем туловища и шеи, отклоняет голову назад. При одностороннем сокращении вместе с сокращением мышц живота той же стороны она производит ускоренный наклон туловища в свою сторону. Мышца удерживает тело человека в вертикальном положении, препятствуя падению туловища вперед под действием силы тяжести. Большая нагрузка на эту мышцу падает при разгибании туловища во время подъема тяжести. При этом мышца сокращается, выполняя преодолевающую работу.

Цоперечно-остистая мышца располагается под мышцей, выпрямляющей позвоночник. Пучки поперечно-остистой мышцы направляются косо и лежат в 3 слоя. Они начинаются от поперечных отростков позвонков и прикрепляются к остистым (соседнего позвонка, через один позвонок, через 5-6 позвонков). При двустороннем сокращении мышца производит разгибание туловища, при одностороннем сокращении совместно с мышцами живота обеспечивает ускоренный наклон туловища в свою сторону, а также поворот туловища в свою сторону.

Основными мышцами, обеспечивающими сгибание туловища при ускоренном движении, являются прямая мышца живота, наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, подвздошно-поясничная мышца при опоре на бедренной кости.

Мышцы живота образуют переднюю и боковую стенки брюшной полости.

Прямая мышца живота располагается в толще передней брюшной стенки (рис. 12). Она начинается от хрящей нижних ребер и прикрепляется к лобковой кости. Мышца обеспечивает сгибание туловища при его ускоренном движении вперед (вниз).

Наружная косая мышца живота располагается поверхностно на боковой стенке живота. Она начинается зубцами от нижних ребер, направляется косо внутрь вниз и прикрепляется к гребню подвздошной кости и к лобковой кости. При двустороннем сокращении мышца сгибает туловище при его ускоренном движении вперед; при одностороннем сокращении поворачивает туловище в противоположную сторону; сокращаясь вместе с мышцами спины той же стороны, наклоняет туловище в свою сторону при его ускоренном движении.

Внутренняя косая мышца живота располагается под наружной. Ее волокна направляются перпендикулярно к наружной. Она начинается от гребня подвздошной кости и прикрепляется к нижним ребрам. При двустороннем сокращении она сгибает туловище при его ускоренном движении вперед; при одностороннем сокращении совместно с мышцами спины той же стороны наклоняет туловище в ту же сторону при его ускоренном движении, а также поворачивает туловище в свою сторону.

Подвздошно-поясничная мышца начинается от тел и поперечных отростков XII грудного и всех поясничных позвонков, а также от ямки тазовой кости, прикрепляется к малому вертелу бедра. При опоре на позвоночнике сгибает и супинирует бедро. При опоре на бедре, сокращаясь с двух сторон, сгибает туловище при ускоренном его движении вперед.

В положении стоя при одностороннем сокращении мышцы с опорой на бедре производится поворот туловища в противоположную сторону. При совместном сокращении мышц живота и спины той же стороны обеспечивается ускоренный наклон туловища в свою сторону.

При медленном сгибании туловища перечисленные мышцы не напрягаются, так как движение вперед осуществляется под действием тяжести туловища, а сдерживает туловище от падения вперед мышца, выпрямляющая позвоночник, которая при этом растягивается, выполняя уступающую работу.

Вокруг сагиттальной оси осуществляются наклоны туловища вправо и влево.

Наклоны туловища происходят при одновременном сокращении сгибателей и разгибателей одной стороны. Так, ускоренный наклон туловища вправо производится сокращением прямой мышцы живота (правой), наружной косой мышцы живота (правой), мышцей, выпрямляющей позвоночник (правой), поперечно-остистой мышцей (правой), внутренней косой мышцей живота (правой).

При медленном наклоне туловища движущей силой является тяжесть туловища. Противодействуют ей одноименные мышцы-сгибатели и разгибатели противоположной стороны, которые, растягиваясь, производят уступающую работу. Возвращение в исходное положение обеспечивают эти же растянутые мышцы, которые, сокращаясь, будут производить уже преодолевающую работу.

Вокруг вертикальной оси осуществляются повороты туловища вправо и влево. Повороты туловища производят мышцы с косым направлением волокон при их одностороннем сокращении. Так, поворот туловища вправо обеспечивается сокращением наружной косой мышцы живота (левой), внутренней косой мышцы живота (правой), поперечно-остистой мышцы (правой) и подвздошно-поясничной мышцы (левой).

M. Дeвятoвa

Основные мышцы, обеспечивающие движения поясничного отдела и другие материалы по неврологии.

Позвоночник – это основная часть осевого скелета человека. Он состоит из 33–34 позвонков, соединённых между собой хрящами, суставами и связками.

Позвоночник вмещает и защищает спинной мозг, поддерживает голову, связывает части тела, к нему прикрепляются пояса верхних и нижних конечностей. Перераспределяет нагрузку, смягчает ее перепады за счет амортизации и передает тяжесть тела нижним конечностям.

Позвоночник состоит из позвонков и разделяющих их межпозвонковых дисков. Позвонки различаются по форме и функциям в зависимости от отдела позвоночника. Наиболее типичное количество позвонков в отделах позвоночника: шейный отдел (С, cervix) содержит 7 позвонков, грудной (Th, thorax) – 12, поясничный (L, lumbalis) – 5, крестцовый (S, sacralis) – 5 сросшихся позвонков, копчиковый (Co, coccygeus) – 4 сросшихся позвонка.

Анатомически позвоночник рассматривается в трех плоскостях.

В сагиттальной плоскости позвоночный столб изогнут. Изгиб кзади называется кифоз и является первичным изгибом, поскольку формируется от рождения и характеризуется тем, что является жесткой костной структурой. В позвоночнике два кифоза – грудной и крестцовый.

Два изгиба позвоночника кпереди – это шейный и поясничный лордозы. Они называются также вторичными изгибами, так как формируются вследствие развития человека и прямохождения. Лордозы – более гибкие и подвижные структуры, нежели кифозы.

В сагиттальной плоскости изгибы – норма, а выпрямление изгибов – патология. Во фронтальной плоскости, наоборот, нормой является прямой позвоночник и отклонения являются патологиями (сколиозами).

Комбинация кифозов и лордозов позвоночника составляет «пружину» и обеспечивает его амортизационную функцию. Эта уникальная форма позволяет человеческому позвоночнику выдержать нагрузку в 18 раз большую, чем если бы он оставался выпрямленным.

Благодаря своей структуре позвоночник одновременно очень подвижен и очень прочен, выдерживая большие нагрузки и действие гравитации.

Позвонки

Каждый позвонок состоит из массивного тела позвонка, несущего на себе основную нагрузку, дуги позвонка, которая ограничивает позвоночное отверстие. Позвоночные отверстия позвонков образуют позвоночный столб, по которому проходит спинной мозг. От дуги позвонка отходят отростки: направленный кзади непарный остистый отросток, направленные в стороны поперечные отростки, а также по две пары верхних и нижних суставных отростков, которыми позвонки соединяются друг с другом.

Шейные позвонки отличаются небольшими размерами и небольшими отверстиями в поперечных отростках, по которым проходит позвоночная артерия. Первые два шейных позвонка сильно отличаются от остальных и имеют свои названия – Атлант (С1) и Эпистрофей (или осевой, С2). Они несут на себе всю тяжесть головы. Атлант непосредственно сочленяется с черепом и не имеет остистого отростка, а вместо суставных отростков имеет суставные ямки. Эпистрофей, или вращательный, отличается зубом, который представляет собой среднюю часть тела Атланта, отделившуюся от него и вросшую в Эпистрофей. Это обеспечивает вращение черепа вместе с Атлантом вокруг зуба Эпистрофея.

Грудные позвонки соединяются с ребрами, поэтому на боковых поверхностях их тел имеются реберные ямки, обеспечивающие сочленение с ребрами. Первое ребро, а также одиннадцатое и двенадцатое, прикреплены к соответствующим им по счету позвонкам. Каждое из остальных ребер прикрепляется к двум смежным позвонкам. Тела этих позвонков массивнее, чем у шейных, и увеличиваются сверху вниз. Соединение с ребрами сильно ограничивает вращательную подвижность позвонков друг относительно друга и делает этот отдел позвоночника малоподвижным.
Поясничные позвонки отличаются прежде всего своими размерами, так как на них приходится большая нагрузка, при этом строение и расположение отростков обеспечивает большую подвижность в этом отделе, главным образом на разгибание позвоночника.

Крестец и копчик образуют монолитные структуры сросшихся позвонков. При этом крестец имеет крестцовый канал, являющийся продолжением спинномозгового канала, отверстия, по которым выходят корешки нервов, и сочленения с тазовыми костями.

Межпозвонковые диски

Межпозвонковый диск (МПД) – это хрящевая структура, заполняющая пространство между телами позвонков. Диск состоит из фиброзного кольца и пульпозного ядра.

Пульпозное ядро – гелеобразная структура, богатая водой, особенно в молодом возрасте. Состоит из протеогликанов, которые очень эффективно притягивают и удерживают молекулы воды. В диске поддерживается повышенное давление воды.

Главная функция ядра – амортизация вертикальной нагрузки и перевод ее в горизонтальную, а также соединение двух соседних позвонков.

Фиброзное кольцо – многослойная волокнистая структура, окружающая пульпозное ядро. Волокна фиброзного кольца переплетены между собой в разных направлениях, что позволяет диску выдерживать большие нагрузки при движениях в плоскостях, а также удерживать и восстанавливать форму.

Питание межпозвонкового диска напрямую зависит от качества прилегающей ткани – от тонуса мышц, двигательной активности, полноты кровообращения. До 22-25 лет МПД имеет собственную сосудистую систему, которая снабжает его ткани водой и питательными веществами, но в дальнейшем происходит срастание сосудов, их рассасывание и исчезновение, после чего диск становится заложником активности прилегающих мышц. Если она низкая, то диск находится в состоянии дефицита питания.

Движения позвоночника

Позвоночник способен двигаться в трех плоскостях и в шести направлениях.

• Сагиттальная плоскость
• Сгибание и разгибание позвоночного столба
• Фронтальная плоскость
• Боковое (латеральное) сгибание вправо и влево
• Горизонтальная плоскость
• Ротация влево и вправо (скручивание)
• Также можно выделить седьмое движение – осевое вытягивание, удлинение позвоночного столба за счет выпрямления изгибов (например, в адхо мукха шванасане).

Глубокие мышцы спины, соединяющие отростки межпозвонковых дисков, являются важнейшими элементами, обеспечивающими движение позвоночника.

Между остистыми отростками межостистые мышцы при сокращении приводят к разгибанию позвоночника (прогибы, шалабхасана).

Межпоперечные мышцы, располагающиеся между поперечными отростками позвонков, при сокращении обеспечивают боковые наклоны позвоночника (эксцентрическое напряжение противоположных мышц обеспечивают боковое сгибание из положения стоя).

Остистый отросток вышележащего позвонка с поперечным отростком нижележащего позвонка соединяется поперечно-остистыми мышцами. Эти мышцы обеспечивают ротацию позвоночника.

Сгибание позвоночного столба обеспечивается не глубокими мышцами, а крупными мышцами передней части тела – брюшного пресса, грудными и другими.

Между остистыми отростками грудного отдела нет межостистых мышц, следовательно грудной отдел не прогибается, разгибание грудного отдела производится более крупными мышцами. Прогиб – это главным образом изменение геометрии грудной клетки и небольшое выпрямление грудного кифоза. Это обеспечивается формой остистых отростков грудного отдела, препятствующих разгибанию, а также тем, что к грудным позвонкам крепятся ребра и также ограничивают подвижность.

Скручивание в грудном отделе ограничивается ребрами. Тем не менее, два нижних грудных позвонка, к которым крепятся плавающие ребра, обеспечивают основную амплитуду скручивания. Между 10м грудным и 1м поясничным позвонками происходит основное скручивание.

Строение суставных отростков позвонков в поясничном отделе таково, что скручивание в поясничном отделе почти невозможно и составляет порядка 5 градусов.

Таким образом, основная функция поясничного отдела – разгибание и сгибание, грудного отдела – сгибание и скручивание, шейный отдел самый подвижный во всех направлениях.

Основное правило строения – чем больше подвижность, тем меньше стабильность. Следовательно, шея в этой структуре оказывается самым уязвимым отделом. Поэтому и в повседневной жизни, и при занятиях йогой, с шеей необходимо работать с особой осторожностью.

Болезни позвоночника и возможности йогатерапии

Остеохондроз

Остеохондроз – дистрофические нарушения в суставных хрящах. Может развиваться практически в любом суставе. Процессы остеохондроза и его последующих стадий – протрузий и грыж – начинают происходить именно в МПД. Основной акцент йогатерапии при остеохондрозе – это создание условий, в которых МПД и его составляющие смогут напитываться водой и восстанавливать собственную структуру. А для этого необходима полноценная работа околопозвоночных мышц.

Протрузии

Протрузии возникают вследствие нарушения качества соединительной ткани, когда межпозвонковый диск меняет форму и часть фиброзного кольца выходит наружу, но целостность диска сохраняется. Протрузия является обратимым состоянием.

Грыжа МПД

Разрыв фиброзного кольца приводит к возникновению грыжи (пролапс) межпозвонкового диска. При этом часть пульпозного ядра вытекает и застывает. Структура диска при этом уже не восстанавливается.

В йогатерапии на боли, связанные с протрузиями и грыжами будут оказывать воздействие вытяжения позвоночника, т.к. это способствует уменьшению размеров выпячивания МПД и, в ряде случаев, его «вправлению» в межпозвонковое пространство, динамические комплексы, способствующие усилению кровотока вокруг диска и его питанию, а также статические асаны, укрепляющие мышечный корсет позвоночника.

Мягкие, динамические техники выполняются при отсутствии осевой нагрузки на позвоночник – в положении лежа или на четвереньках (например, цикл марджариасаны). Этими же техниками, дополненными методами пост-изометрической релаксации (ПИР), снимаются мышечные спазмы за счет равномерного распределения мышечного тонуса.

Секвестрированная грыжа

Секвестрированная грыжа диска является наиболее тяжелой степенью развития грыжи МПД, при которой вещество ядра диска вываливается и полностью отделяется от диска.

Практика йогатерапии в этом случае аналогична работе с грыжами. Считается, что организм способен постепенно избавиться от секвестра, если обеспечить тканям достаточные условия для питания, восстановления и дренажа.

Грыжа Шморля

Грыжа Шморля – продавливание хрящевой ткани МПД в губчатую кость, внутрь тела верхнего или нижнего позвонка. Часто возникают при кифозе. Иногда грыжи Шморля появляются у пожилых людей из-за сильного остеопороза – возрастного снижения плотности и прочности костей. Или у здоровых молодых людей – в результате сильного удара (падения) вертикально сверху вниз, а также при подъеме чрезмерных тяжестей и некоторых редких заболеваниях. Наличие такой грыжи редко приводит к каким-то неприятным последствиям и боли.

Компрессионный перелом

Компрессионный перелом – это травма позвоночника при одновременном сжатии и сгибании. В результате позвонок сдавливается и трескается. Травма возникает при падении на ноги, ягодицы или при вынужденном сгибании тела. Чаще всего встречаются компрессионные переломы поясничного и грудного отдела позвоночника. При закрытом переломе повреждаются окружающие сосуды, мягкие ткани и нервы. При лечении компрессионного перелома повреждённый отдел позвоночника фиксируется, пока сломанный позвонок не восстановится. После этого необходим период реабилитации по восстановлению полноценной работы прилегающих тканей.

Нарушения осанки

Осанка зависит как от состояния самого позвоночника, так и от состояния мышц-сгибателей и мышц-разгибателей спины, которые помогают удерживать правильное положение тела.

При медицинском осмотре правильная осанка определяется по следующим признакам:

• во фронтальной плоскости положение головы прямое, плечи, ключицы, реберные дуги, гребни подвздошных костей симметричны;
  живот плоский, подтянут; нижние конечности разогнутые (углы тазобедренных и коленных суставов около 180°);
• при осмотре сзади: контуры плеч, нижние углы лопаток и ягодичные складки располагаются на одном уровне, а внутренние края лопаток – на одинаковом расстоянии от позвоночного столба; плечи слегка опущены, лопатки прижаты к ребрам;
• проекция остистых отростков позвоночника имеет вертикальную линию, а треугольники талии – симметричны;
• при осмотре сбоку: позвоночный столб имеет умеренные физиологические изгибы (2-5 см). Линия, условно проведенная через плечевой сустав, большой вертел, головку малоберцовой кости, наружную сторону голеностопного сустава, должна быть непрерывной вертикальной.

При нарушениях во фронтальной плоскости развивается сколиотическая осанка. Деформация в сагиттальной плоскости – это сглаженные или чрезмерные естественные изгибы позвоночника (гиперлордоз, «плоская поясница» и т.д.).

Йогатерапия нарушений осанки заключается в том, чтобы определить, работа каких мышц нарушена при данной деформации и соответственно восстанавливать их функционал и баланс. Как правило, рассматриваются пары мышц-антагонистов при сагиттальных нарушениях, либо симметричные пары мышц при сколиозах.

При кифозах грудные мышцы бывают укорочены (большая и малая грудная, передние пучки дельтовидных мышц, мышцы, выполняющие пронацию плеча) и практика нацелена на их расслабление и растяжение. Мышцы грудного отдела спины при этом перерастянуты и ослаблены (средняя трапециевидная, ромбовидные, мышца, выпрямляющая позвоночник, мышца, выполняющая супинацию плеча) – необходимо их укрепление.

При гиперлордозах проводится общее увеличение подвижности поясничного отдела, укрепление мышц, уменьшающих поясничный лордоз: ягодичные мышцы, прямые мышцы живота, мышцы задней поверхности бедра. Мышцы, усиливающие поясничный лордоз, в этом случае укорочены и их необходимо растягивать и расслаблять: выпрямитель позвоночника, мышцы передней поверхности бедра, подвздошно-поясничная мышца.

Остеопороз

Остеопороз – многофакторное заболевание, сопровождающееся снижением минеральной плотности костной ткани и ее прочности, а также нервно-мышечной недостаточностью.

Первичный остеопороз возникает преимущественно после 50 лет, причем у женщин в 6 раз чаще, чем у мужчин. Полагают, что он связан с гормональными изменениями, характерными для периода постменопаузы у женщин.

Другая форма, так называемый сенильный (старческий) остеопороз, развивается у лиц старше 70 лет. В этом возрасте скорость потери костной ткани становится одинаковой как у мужчин, так и у женщин. Причина его неизвестна.

Поскольку причины остеопороза до конца не изучены, а явных симптомов, кроме ломкости костей, нет, то и профилактикой люди начинают заниматься, как правило, слишком поздно. Тем не менее, исследования показали, что низкая физическая активность на протяжении многих лет способствует развитию остеопороза в пожилом возрасте. Малоподвижный образ жизни, иммобилизация ведут к быстрой потере костной массы. Таким образом, любое занятие йогой так или иначе является профилактикой остеопороза или же замедлением его процессов.

Заключение

Позвоночник, являясь мощной и конструктивно-сложной структурой нашего тела, с одной стороны способен выдерживать большие нагрузки, а с другой очень уязвим и подвержен болезням и травмам. Йогатерапия имеет большой арсенал средств, чтобы мягко восстановить повреждения, уменьшить болезненные симптомы или же провести профилактику возможных заболеваний. Как и в медицине, йога руководствуется принципом «не навреди». Каждая болезнь и каждое конкретное тело накладывает свои ограничения и противопоказания, которые обязательно необходимо учитывать в практике.

Работа студентки Московского Университета Йоги Наталии Игнатенко

Углубить свои знания вы можете в Московском Университете Йоги

Бесполезные и вредные упражнения. Часть 3 Боковые наклоны корпуса.

Сегодня подорвем очередные въевшиеся стереотипы прошлого.

Неоднократно наблюдаю, как занимающиеся делают эти упражнения с гантелями, со штангой на плечах, на тренажере для гиперэкстензий, на фитболе у стены. Упражнения распространяются в интернете, на групповых занятиях, в тренажерном зале, по телевизору, в модных журналах и т.д. с целью подтянуть боковые мышцы живота, укрепить позвоночник, накачать косые мышцы живота, сделать талию уже. Не удивительно, что их делают многие, просто доверяя тренеру или СМИ, либо своим ощущениям. Давайте разберем эти упражнения, и к какому результату они ведут в реальности.

Анатомическое движение во всех этих упражнениях называется латеральным сгибанием позвоночника во фронтальной плоскости или наклоном позвоночного столба в сторону. Основные мышцы, которые отвечают за движение позвоночника:

Квадратная мышца поясницы

Межреберные мышцы

Мышцы между поперечными отростками

Также работают мышцы стабилизаторы, удерживающие таз относительно бедра, т.е. отводящие мышцы бедра, которые сегодня рассматривать не будем - это не основные мышечные группы.

Квадратная м. поясницы начинается на задней части подвздошного гребня и крепится к поперечным отросткам верхних четырех поясничных позвонков, медиальной части 12-го ребра. Функция – латеральное сгибание позвоночного столба, стабилизация таза во время разгибания позвоночника в области поясницы и фиксация 12-го ребра во время глубокого дыхания.

Наружные и внутренние межреберные мышцы начинаются на нижнем крае ребер и на верхнем крае ребер, а крепятся к верхней границе нижерасположенных ребер и нижнему краю вышерасположенных ребер. Основная функция – помощники в дыхательном акте, стабилизация ребер в различных движениях.

Мышцы между поперечными отростками расположены между выше и нижележащими поперечными отростками позвоночника и участвуют в латеральном сгибании позвоночника, стабилизации позвонков, как растяжимые связки.

Выводы:

Разобрав анатомическое движение наклона корпуса в стороны, мы пришли к выводу, что косые мышцы живота в них не работают. Талия от этих упражнений не становится тоньше, а косые не «накачиваются»

Квадратная мышца поясницы вместе с межпоперечными являются первичными и вторичными стабилизаторами позвоночника, которые укрепляют в лечебной физкультуре без каких-либо отягощений, с целью восстановления их работы после каких-то травм, заболеваний, или профилактика.

Однако, при работе с отягощением, эти мышцы удерживают позвоночник относительно таза и сильно компрессируют позвонки между собой, создавая опасную нагрузку и предпосылки к нестабильности позвонков, т.е. считаются травмоопасными упражнениями. Эти упражнения с отягощением способны усиливать остеохондроз позвоночника, имеющийся у многих людей, в том числе у подростков.

Боковые мышцы живота, в данном случае - квадратные мышцы поясницы подтягиваются, увеличиваются и, что самое интересное, расширяют талию. Они расположены так, что при их излишнем развитии, они расширяют талию, упираясь в бока изнутри, расширяя косые мышцы живота, которые и отвечают за узкую талию. Косые мышцы живота и некоторые упражнения для них разберем чуть ниже.

При не грамотном подходе и использовании этих упражнений в результате получаем опасную нагрузку на позвоночник, усиливаем имеющийся остеохондроз, расширяем талию, т.е. все задом на перед от общепринятых стереотипов «гуру» тренеров, распространенных в массы. Разумно исключить эти упражнения с отягощением из своего арсенала и делать их только в начале на суставной гимнастике, как разминка.

Переходим к косым мышцам живота и упражнениям для их развития.

Внутренние косые мышцы живота начинаются на подвздошном гребне и пояснично-грудной фасции, а прикрепляются к хрящам последних трех ребер и апоневрозу прямой мышцы живота.

Наружные косые мышцы живота начинаются на передних латеральных краях нижних восьми ребер и прикрепляются к гребню подвздошной кости, лобковому бугорку и апоневрозу прямой мышцы живота.

Их функции – сгибание при двустороннем сокращении, как помощники прямой мышцы живота, латеральное сгибание вместе с вращением позвоночника при односторонней работе. Они являются вторичными стабилизаторами позвоночника вместе с прямой мышцей живота и поперечной. Во время латерального сгибания и вращения туловища из положения лежа влево работают наружные косые с правой стороны и внутренние косые с левой стороны – это обусловлено их строением и расположением волокон. Хорошо развитые косые мышцы живота, вместе с поперечной мышцей формируют каркас, который стягивает область талии и делает ее тонкой, если не гипертрофирована квадратная мышца поясницы.

Теперь, исходя из их анатомических функций, можно подобрать упражнения.

Динамический режим работы. Это любые кранчи с вращением туловища, например, косые скручивания лежа на полу, лежа на ф/б, русский твист с поворотом туловища, диагональный скалолаз, римский стул с поворотом корпуса, боковые гиперэкстензии со сгибанием и поворотом корпуса, и т.д.

В статическом режиме они работают в разнообразных планках и их комбинациях, в твистах, усиливая мышечный корсет позвоночника, как фундамент для занятий и здорового позвоночника.

При скручиваниях важно именно сгибание и не большое вращение позвоночника, а не наклоны в бок лежа, в этом случае будут работать именно мышцы живота, а не квадратная мышца поясницы. Желаю разумных тренировок!

Уникальная структура позвоночника обеспечивает защиту спинного мозга, сопутствующих сосудов и внутренних органов, а также позволяет осуществлять контролируемые движения спины, шеи и головы. Нормальные сбалансированные физиологические изгибы позвоночника (шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз (рис. 174), позволяют поддерживать вертикальное положение тела с минимальным мышечным напряжением, а вместе с эластичностью межпозвонковых дисков, равномерно распределять нагрузку по позвоночнику.

Позвонки, начиная с СЗ до L5, имеют одинаковое строение: тело позвонка спереди и дуга сзади (рис. 175-177). Дуга содержит три отростка: два боковых (поперечных) и один задний (выступающий), которые, прежде всего, служат местом прикрепления мышц, а также имеют синовиальные фасеточные или апофизеальные суставы сверху и снизу для соединения с прилежащими дугами. Тела позвонков с разделяющими их дисками являются основными несущими вес структурами. Размер тел увеличивается от С2 к первому крестцовому сегменту, а затем уменьшается по направлению к копчику, так как вес тела передается на таз. Скользящие апофизеальные суставы помогают стабилизировать позвоночник, частично ограничивая смещение вперед.

Рис. 174 Структура позвоночника и его изгибы.

Рис. 175-177 Форма позвонков на различный уровнях: (175) шейном; (176) грудном; (177) поясничном.

Рис. 178,179 Первый (178) и второй (179) шейные позвонки, вид сверху.

Положение их суставной щели во многом определяет различие в объеме и характере подвижности разных отделов позвоночника. Отличия между уровнями накладываются на этот основной тип строения:

• шейные позвонки имеют отверстие в поперечных отростках для позвоночной артерии и верхнелатеральные гребешки (крючкообразные отростки) для суставов Люшка (Luschka) (они увеличивают латеральную стабильность, позволяя свободу движений между позвонками) .
• Грудные позвонки имеют длинные поперечные отростки, направленные назад. На их вершинах и на задней поверхности тел позвонков имеются небольшие суставные поверхности для прикрепления ребер.
• Поясничные позвонки имеют фасеточные суставы, ориентированные в сагитальной плоскости.

Атлант (С1) и аксис (С2) имеют другое строение (рис. 178, 179). Второй шейный позвонок имеет спереди зубовидный отросток, а атлант представляет собой кольцо, к внутренней передней поверхности которого прилежит зубовидный отросток, удерживаемый на месте поперечной связкой. Между первым и вторым шейными позвонками (также как и между атлантом и затылочной костью) нет дисков, они взаимосвязаны по срединной линии и парными латеральными синовиальными суставами. Срединный сустав имеет две синовиальные полости: между зубовидным отростком и передней дугой атланта и зубом и поперечной связкой. Синовит этой локализации может повреждать как отросток, так и связку, приводя к нестабильности С1/С2 и повреждению спинного мозга.

Межпозвонковые диски (МПД) являются сложным симфизом, занимающим около 25% всей высоты позвоночника. Каждый МПД состоит из двух зон (рис. 180, 181):

• наружное фиброзно-хрящевое кольцо (annulus fibrosus) с концентрически расположенными волокнами (находящимися в растянутом состоянии из-за давления ядра), служит местом прочного прикрепления к телам позвонков и иннервации его наружного слоя. Переплетенные между собой фиброзные волокна позволяют прикладывать большую растягивающую силу, не препятствуя скручивающим движениям.
• Центральное мукоидное пульпозное ядро (nucleus pulposus), содержащее большое количество воды, изменяет форму (но не объем) в ответ на сдавливающую силу. Потеря высоты позвоночника с возрастом во многом является результатом уменьшения содержания воды в ядре (от около 90% в молодости до 65% в пожилом возрасте. Связанное с этим уменьшение тургора снижает напряжение в ядре, предрасполагая к его надрывам).

Высота межпозвонковых дисков (и движение между позвонками) наибольшая в шейном и поясничном отделах, а их переднезадняя асимметрия во многом определяет физиологические изгибы позвоночника. Положение тела существенно влияет на внутридисковое давление, особенно в люмбо-сакралыюм отделе, где сгибание вперед сопровождается его максимальным повышением. Пояснично-крестцовое сочленение является местом перехода подвижной части позвоночника в неподвижную. В этой точке позвоночник может служить рычагом для таза (это, вместе с выраженным углом между L4, L5 и S1, способствует появлению спондилолистеза данной локализации) . Будучи особо уязвимым местом для механической нагрузки, люмбо-сакральный отдел также часто поражается при врожденных аномалиях позвонков и нарушении межпозвонковых дисков.

Позвоночник стабилизируется множеством сильных связок (рис. 182). Задняя и передняя продольные связки идут вдоль всего позвоночника, прикрепляясь к дискам (в частности, задняя связка) и телам позвонков (особенно более сильная передняя связка). Они действуют как ограничители сгибания и разгибания и защищают диски. Существуют также связки между прилежащими дугами позвонков (желтая связка), поперечными отростками (межпоперечные связки) и остистыми отростками (межостистые и надостистые связки).

Большие поверхностные мышцы спины (трапециевидная, широкая) в основном покрывают более глубокие слои внутренних мышц, покрытый люмбодорсальной фасцией. Многочисленные глубокие мышцы соединяют прилегающие сегменты и несколько сегментов между собой. Самыми длинными и сильными разгибателями являются разгибатели спины (m. erector spinae -крестцово-позвоночные мышцы), которые идут по обеим сторонам остистых отростков, начиная от крестца и до черепа. Они наиболее развиты в поясничном отделе. Под- и надподъязычные мышцы участвуют в сгибании шеи; большая и малая грудные мышцы - в сгибании грудной клетки; парные прямые мышцы живота являются основными сгибателями поясничного отдела, им помогают мышцы, прикрепляющиеся к передней поверхности позвонков (квадратная поясничная, подвздошно-поясничная). Боковое сгибание и ротация осуществляются косыми мышцами живота. Шея имеет сложный комплекс мускулатуры, который позволяет точно контролировать тонкие движения.

Движение мыщелков затылочной кости по атланту позволяет совершать кивательные движения (около 30 градусов), а атланто-аксиальный сустав - самостоятельное вращение головы (тоже около 30 градусов). Ниже кранио-цервикального соединения движения вызывают дисторсию МПД и скользящие движения фасеточных суставов. Сгибание и разгибание максимальны в нижнешейном и нижнепоясничном отделах, латеральное сгибание - в шее, ротация - в нижнегрудном отделе позвоночника.

Рис. 180,181 Структура межпозвонкового диска: (180) вид диска сверху, видны концентрически расположенные волокна; (181) сагитальный разрез.

Рис. 182 Основные связки, прикрепляющиеся к позвонкам.

Отличные от других суставов крестцово-подвздошные сочленения (КПС) находятся между клиновидным крестцом и медиальным краем каждой подвздошной кости (рис. 183, 184). Подвздошная сторона покрыта фиброзным хрящом, а крестцовая - более толстым гиалиновым. Нижняя часть каждого КПС располагается в передне-задней плоскости, а верхняя часть идет косо, при этом подвздошная кость частично перекрывает латеральную часть крестца сзади. При рассмотрении спереди верхняя треть (верхняя, задняя) является фиброзным суставом (синдесмозом), а нижние две трети (передние, нижние) - синовиальным суставом. Кости соединены между собой дорсальными и вентральными межкостными, крестцово-бугорными, крестцово-остистыми и подвздошно-поясничными связками, которые не позволяют никакого движения, за исключением периода беременности и в детстве.

Необходимо рассмотреть основные неврологические аспекты поражения позвоночника. Узкие регидные стенки позвоночного канала и отверстий могут быть причиной проблем, связанных со сдавлением корешков или, менее часто, спинного мозга. Шейный отдел спинного мозга наиболее широкий и легче подвергается компрессии. Он также легко повреждается при подвывихе в атланто-аксиальном сочленении. Спинной мозг заканчивается в поясничном отделе на уровне L1/2, поэтому повреждения на более низком уровне вызывают только корешковую симптоматику. Нервные корешки наиболее уязвимы, когда они выходят из твердой оболочки, сразу же после отверстий. При пролабировании диска они лежат как раз на его пути. В поясничном отделе такой пролапс сдавливает нижележащий корешок. Шейные корешки С1-С7 выходят над вершиной соответствующего позвонка, но корешок С8 выходит ниже С7 и выше Т1 (образуя восемь шейных корешков, при только 7 шейных позвонках). Ниже Т1 все корешки выходят ниже соответствующих позвонков. Движения и их корешковая иннервация показаны на рис. 185 и 186, дерматомы показаны на рис. 187 и 188.

Рис. 183,184 Крестцово-подвздошные сочленения, вид спереди (183) и в поперечном разрезе (184).

Вертикальное положение тела является относительно недавним эволюционным приобретением. Растяжения сухожилий, связок и мышц особенно часто наблюдаются как результат больших механических нагрузок на позвоночник (усиленные плохой осанкой и мышечным тонусом, а также ожирением). Достаточно часто встречается остеоартроз апофизеальных суставов и дегенеративное поражение межпозвонковыгх дисков, особенно в подвижных, нагружаемых нижнешейном и нижнепоясничном отделах. Корешковые синдромы, вызванные давлением выпирающего материала дисков или костными разрастаниями (особенно остеофитами апофизеальных суставов) тоже чаще встречаются именно здесь. Реже суставы позвоночника и места прикрепления связок и сухожилий служат мишенью при воспалительных заболеваниях (особенно сероне-гативных спондилоартритах). Может быть поражение костей опухолевым или септическим процессом.

Рис. 185 Движения верхних конечностей и их корешковая иннервация.

Рис. 186 Движения нижних конечностей и их корешковая иннервация.

Рис. 187 Дерматомы верхней конечности.

Рис. 188 Дерматомы нижней конечности.

Рис. 189 Локализация боли при (а) синдроме квадратной поясничной мышцы и (б) подвздошно-поясничной мышцы.

БОЛЬ И БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

Иннервация апофизеальныгх суставов, наружной части фиброзного кольца, продольных и коротких связок, твердой мозговой оболочки спинного мозга осуществляется одним и тем же нервом, со значительным перекрестом между соседними сегментами. Поэтому боль, происходящая из локомоторных структур позвоночника плохо дифференцирована, с выраженной иррадиацией на большую область (которая может включать голову, грудь, живот, верхние и нижние конечности) . Следовательно, дифференциальный диагноз спинальных синдромов может быть достаточно широк и охватывать и другие системы.

«Механическая» боль в позвоночнике

Эта гетерогенная группа является наиболее частой проблемой, с которой приходится сталкиваться врачу. Боль носит преимущественно осевой характер (односторонняя, двухсторонняя или центральная), но может иррадиировать в проксимальные и даже дистальные отделы конечностей по плохо определяемому типу, не связанному с дерматомом. Она может усиливаться при движении (обычно в одной плоскости), длительном стоянии или поднятии тяжести, и успокаивается в покое. При исследовании возможно выявление: ограничения подвижности преимущественно в каком-то одном направлении, локализованного места максимальной болезненности (воспроизводящего боль), «отраженной» болезненности и спазма параспинальных мышц, отсутствие неврологической симптоматики. Во многих случаях анатомическая локализация трудна и точное определение ситуации невозможно. В некоторых случаях, однако, локальная болезненность позволяет дать анатомическую характеристику (рис. 189).

Ущемление нервного корешка

Симптомы могут быть трех видов:

• боль в позвоночнике или проксимальной части мышечного пояса с одной стороны при односторонней компрессии и напряжении твердой мозговой оболочки;
• корешковая боль вдоль всего дерматома или его части (различна у разных людей) из-за давления на твердую мозговую оболочку;
• слабость, парестезии и онемение из-за сдавления нервного корешка (паренхиматозно).

Корешковая боль может быть как самостоятельной, так и сопровождаться или сопровождать механическую боль в спине. Характер ее острый или стреляющий, Она ухудшается при движении и повышении внутриоболочечного давления (кашель, чихание, натуживание). Исследование может выявить неврологическую симптоматику (нарушение чувствительности, уменьшение силы, снижение рефлексов), связанную с ущемлением одного корешка.

Стеноз поясничного канала

Это состояние сопровождается симптоматикой, типичной для нижней «механической» боли в спине, кроме следующего:

• парестезии (недерматомные) в одной или двух ногах.
• Хотя симптомы усиливаются при двигательной активности, однако, они могут отсутствовать или уменьшаться, при сгибании поясничного отдела вперед и тем самым увеличении диаметра спинномозгового канала (ходьба по крутому откосу вверх легче, чем вниз, езда на велосипеде может не вызывать никаких проблем). По этой причине больной может принимать «обезьянью» осанку (слегка согнутые тазобедренные, коленные суставы и поясница).
• Может присутствовать неврологическая симптоматика (снижение чувствительности, рефлексов) , хотя иногда это наблюдается только после нагрузки.

Боль в спине или шее «воспалительного» характера

Она характеризуется диффузной болью осевого скелета и скованностью, усиливающимися в покое, но уменьшающимися при упражнениях (начальное движение может усиливать симптомы). Скованность ранним утром и в состоянии неактивности может быть выражена в значительной степени. Исследование выявляет диффузную симметричную болезненность и мышечный спазм, и ограничение подвижности в нескольких или всех направлениях. Это может сопровождать симптомы и признаки поражения крестцово-подвздошного отдела.

Крестцово-подвздошная боль

Характеризуется диффузной, плохо определяемой болью в наружной части ягодиц, радиирующей по задней поверхности ноги (рис. 190). Эта боль усиливается при нагрузке на сустав, напр., при беге или стоянии на одной ноге.

«Костная боль»

Боль в шее или позвоночнике, носящая постоянный, выраженный, прогрессирующий характер и сохраняющаяся ночью, дает основание подозревать опухоль или инфекцию.

Отраженная боль

Она может быть из проксимальных локомоторных структур (особенно плечевого, тазобедренного суставов), основный внутренних органов, забрюшинных структур, мочеполового тракта или аорты. Правильный диагноз выявляется при тщательном анализе анамнеза и общего обследования больного: боль не имеет точной связи с движениями в позвоночнике, исследование позвоночника в целом не выявляет патологии (может быть отраженная болезненность, но имеющаяся боль не воспроизводится надавливанием на структуры позвоночника).

Рис. 190 Боль в крестцово-подвздошном сочленении.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Пациент должен остаться только в нижнем белье. Осмотрите его спереди, сбоку и сзади в вертикальном положении. При ходьбе оцените движения, затем проведите пальпацию и необходимое неврологическое исследование, уложив больного на кушетку.

Исследование в вертикальном положении

Остистые отростки верхне-шейного и поясничного отделов позвоночника лежат глубоко между позвоночных мышц. Наиболее легко определяются отростки С7 («выступающего позвонка») и Т1 (еще более выраженного) (рис. 191), а также грудного отдела, особенно при сгибании вперед. После Т1 остистый отросток каждого грудного позвонка лежит над телом нижерасположенного позвонка. «Ямочки Венеры» расположены над задними остями подвздошных костей, а линия, соединяющая их, проходит над остистым отростком S2. Гребни подвздошных костей могут визуализироваться (и всегда пальпируются). Линия, соединяющая их вершины, проходит на уровне межпозвонкового диска L4/5. Кончик копчика лежит в верхней части межягодичной щели.

Обратите внимание на следующие симптомы: Потеря нормальных изгибов позвоночника (шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз).

Обычным является появление угла, направленного вперед или в сторону, в результате уменьшения нижнешейного лордоза и компенсаторного разгибания в кранио-цервикальном соединении. Это может привести к выступанию задних мышц и образованию горизонтальных кожных складок ниже затылка. Боковой угол с ротацией образуется при контрактуре кивательной мышцы, а также некоторых врожденных аномалиях с короткой шеей. Если в поясничном отделе выявляется избыточный угол, направленный вперед, то уточните: это плавный кифоз (из-за полисегментарного поражения позвонков/дисков) или это острый угол (локальное разрушение позвонка).

Рис. 191 Нормальные поверхностные ориентиры (вид сзади).

Рис. 192 Сколиоз (правосторонний грудной).

Сколиоз

Его место определяется по вершине дуги (грудной, торако-люмбальный или поясничный), а направление - стороной выпуклости (рис. 192). Сколиоз может быть компенсированным (Т1 центрирован над крестцом) или Некомпенсированным (перпендикуляр, опущенный из Т1, проходит вне крестца). Постуральный сколиоз (без внутренних нарушений позвоночника и ребер) исчезает, когда больной наклоняется вперед, в отличие от структурного сколиоза, который сохраняется или усиливается при наклоне. При грудном сколиозе ротация позвонков может привести к взгорбливанию ребер на стороне выпуклости. Крен таза (гребни подвздошный костей на разных уровнях + асимметрия ягодичный складок) может сопровождать сколиоз или быть признаком укорочения длины ног, или артропатии нижних конечностей. Сколиоз при ишиасе обычно происходит из-за боли в позвоночнике, является постуралышм и обычно выражен нерезко.

Уменьшение подвижности грудной клетки

Обычно происходит при заболевании органов грудной клетки, хотя может встречаться и при артропатии. Если экскурсия представляется сниженной, то необходимо провести измерение подвижности от полного выдоха до полного вдоха на уровне сосков. Руки пациента при этом должны быть на голове или заложены за нее. Нормальная экскурсия у взрослых мужчин составляет 4 и более сантиметров.

Спазм параспинальных мышц

Мышцы выглядят таким образом, как будто они выпирают по обеим сторонам остистых отростков. Спазм может быть односторонним или двухсторонним, может сочетаться со спазмом ягодичных мышц этой же стороны (особенно при ишиасе из-за пролапса межпозвонкового диска).

Изменения кожи

Родинки, сосудистые образования и пучки волос могут указывать место нижележащей врожденной аномалии тел позвонков. Обращайте внимание на любые рубцы и узелки (более часто над костными выступами).

Исследование идущего пациента

При заболеваниях нижнего отдела спины таз может полностью не ротироваться вместе с передней ногой, оставаясь в целом в одной плоскости с грудной клеткой. Это приводит к укорочению шага, толчкообразным движениям и значительной осторожности и неуклюжести при поворотах. Боль в крестцово-подвздошныгх суставах может усиливаться при нагрузке весом и, особенно, при стоянии на одной (ипсилатеральной) ноге.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВО ВРЕМЯ ДВИЖЕНИЙ

Лучше всего постараться изолировать, насколько это возможно, движения в различных сегментах позвоночника. Обращайте внимание на любую асимметрию, ограничение или боль при движении.

Движения поясничного отдела

Пациент продолжает стоять, врач кладет свои пальцы на остистые отростки поясничных позвонков и просит больного согнуться и достать пальцами пол (это также приводит к сгибанию в тазобедренных суставах). Поясничный лордоз должен смениться плавной дугой, уровень подвижности оценивается по расхождению пальцев врача (рис. 193). Если есть сколиоз, отметьте его динамику. Затем, стабилизировав таз пациента обеими руками, попросите его прогнуться назад (разгибание, рис. 194), а потом скользить обеими руками попеременно по боковым поверхностям ног (боковое сгибание - поясничный и грудной сегменты; рис. 195).

Рис. 193 Сгибание в торако-люмбальном отделе.

Рис. 194 Разгибание.

Рис. 195 Боковое сгибание.

Торако-люмбалъная ротация и движения в шейном отделе

Для этого зафиксируйте плечевой пояс, попросив пациента обхватить себя руками перед грудью, и таз, прочно удерживая оба гребня подвздошный костей обеими руками (ноги больного расставлены) или, лучше, посадив его верхом на стул. Попросите пациента повернуться в каждую сторону максимально как он может (ротация - в основном, грудной отдел, рис. 196). Затем, удерживая зафиксированные плечи больного, попросите его дотронуться подбородком до грудины (сгибание, рис. 196), взглянуть максимально вверх (разгибание, рис. 198), посмотреть вокруг, максимально поворачивая голову (ротация, рис. 199) и, наконец, положить каждое ухо на соответствующее плечо (боковое сгибание, рис. 200).

Рис. 196 Ротация

Рис. 197 Сгибание в шейном отделе.

Рис. 198 Разгибание в шейном отделе.

Во время бокового сгибания боль, ощущаемая на стороне, в которую происходит сгибание, указывает на поражение фасеточный суставов, если же она ощущается на противоположной стороне, то более вероятно, что это мышечный спазм.

Рис. 199 Ротация шейного отдела.

Рис. 200 Боковое сгибание в шейном отделе.

Пальпация

Положите больного на кушетку лицом вниз, руки расслаблены и подложены под тело. Для пальпации шейного отдела подложите подушечку под верхний отдел груди, для грудного и поясничного отделов передвиньте ее под живот - это помогает расслабить мышцы, поддерживать небольшое сгибание.

• Используйте технику формирования «кожного валика» (рис. 203). Этот полезный, но плохо локализующий симптом указывает на возможную патологию в соседнем районе позвоночника (по аналогии с диффузной болезненностью живота при аппендиците).
• Межостистые связки. По очереди крепко надавите на каждую из них (рис. 205). Болезненность с воспроизведением ощущаемой пациентом боли указывает на локальное поражение связок или диска. Другие отклонения, на которые следует обратить внимание во время пальпации, включают дефекты остистых отростков (spina bifida occulta), или ступенчатую деформацию при спондилоли
• Параспинальные мышцы. Определите повышение тонуса и болезненности с одной или обеих сторон (рис. 204). Это тоже плохо локализующий симптом.
• Середина трапециевидной мышцы. Она пальпируется для выявления гипералгезии при фибромиалгическом синдроме.
• Средняя часть гребня подвздошной кости. Это обычное место болезненности с воспроизведением ощущаемой пациентом боли («подвздошно-поясничный синдром» или «синдром гребня подвздошной кости»).

Рис. 201,202 Положение для пальпации спины (201) и шеи (202).

Рис. 203 «Перекатывание кожного валика» для выявления гипералгезии.

Рис. 204 Пальпация параспинальных мышц.

Рис. 205 Пальпация межостистых связок.

Рис. 206 Пальпация для выявления болезненности фасеточных суставов.

Исследование крестцово-подвздошных суставов

Крестцово-подвздошные сочленения (КПС), недоступные для пальпации, трудны для клинической диагностики. Только воспаление, сопровождающееся выпотом или разрушение фиброзной части, может давать локальную болезненность сзади (чаще эта боль связочного характера) . Тесты, разработанные для нагрузки КПС и провокации боли в ягодицах, неспецифичны и включают:

• Дистракционные тесты. Сильно надавите вниз на обе боковые стороны таза при положении больного на спине (рис. 207) или сверху при его положении на одном боку (рис. 208).
• Тест «колено-к-плечу» (рис. 209). Пациент лежит плоско на спине. Согните и приведите тазобедренный сустав и толкайте согнутое колено к противоположному плечу, тем самым нагружая КПС этой же стороны. Этот тест полезен только при нормальном тазобедренном суставе и непораженном поясничном отделе позвоночника.

Рис. 207,208 Тесты дистракции крестцово-подвздошных суставов: (207) пациент на спине; (208) пациент на боку.

Рис. 209 Тест приведения колена к плечу. Неврологические аспекты

Провокационные тесты на повреждение нервных корешков.

Существует множество именных тестов, которые используют или натяжение корешков, или повышение внутриоболочечного давления, воспроизводя, таким образом, симптоматику больного.

Подъем выпрямленной ноги (тест Ласега).

Наиболее часто используемый тест. Пациент лежит на спине полностью расслабившись. Медленно поднимите разогнутую ногу на пораженной стороне до угла 70 градусов, следя за выпрямлением коленного сустава, пока больной не начнет жаловаться на боль или чувство натяжения по задней поверхности (рис. 210-212). Обратите внимание на угол подъема, затем слегка опустите ногу вниз, чтобы устранить боль. Теперь попросите пациента согнуть шею и дотронуться подбородком до грудины или проведите пассивное тыльное сгибание стопы поднятой ноги. Воспроизведение боли любым способом указывает на натяжение твёрдой мозговой оболочки (центральный пролапс вызывает больше боль в спине, чем в ноге, латеральный пролапс - наоборот). Боль в поднятой ноге, не воспроизводимая этими двумя приемами указывает на боль в задней группе мышц бедра или боль поясничного или крестцового происхождения (ощущаемая больше в спине, чем в ноге).

Во время подъема ноги от 0 до 40 градусов никакого натяжения корешков не происходит, однако наблюдается устранение провисания седалищного нерва. Между 40 и 70 градусами нервные корешки испытывают растяжение (в основном L5, S1 и S2). Свыше 70 градусов дальнейшей деформации корешков не происходит, а любая возникающая после этого уровня боль носит суставной характер. Сравните обе нижние конечности. Воспроизведение боли на пораженной стороне при подъеме противоположной ноги ("симптом перекреста" или «тест подъема здоровой ноги») часто указывает на оболочечное сдавление большим образованием, расположенным медиально по отношению к корешку (диск или опухоль). Если поднимаются обе ноги вместе ("двухсторонний тест подъема выпрямленной ноги"), то происходит небольшое скручивание нервных корешков. Боль, возникающая до 70 градусов, вероятно происходит из КПС, боль при подъеме более 70 градусов - из поясничного отдела позвоночника (рис. 213).

Рис. 210-212 Тест Ласега: (210) поднять ногу до возникновения боли; (211) слегка опустить ногу и провести тыльное сгибание стопы; или (212) согнуть голову.

Тест натяжения бедренного нерва.

Он вызывает тракцию нервных корешков L2, L3 и L4. Положите больного на непораженную сторону, слегка согнув тазобедренный и коленный суставы пораженной стороны, спина прямая, голова согнута. Аккуратно разогните тазобедренный сустав и увеличьте сгибание колена. Боль по передней поверхности бедра означает положительный тест (рис. 214). Как и при тесте Ласега, может также быть положительный контрлатеральный тест.

Неврологическое исследование при поражении корешков

Основные нарушения чувствительности, силы и рефлексов, сопровождающие повреждения отдельных корешков, суммированы в таблицах 9 и 10.

Выявление поражения спинного мозга

Спастическая походка, атаксия нижних конечностей, повышенные рефлексы и ответ разгибателей стопы (например, симптомы верхнего мотоневрона) указывают на сдавление или повреждение спинного мозга. Уровень поражения устанавливается в основном по границе нормальный и нарушенных рефлексов и уровню симптомов нижнего неврона.

Таблица 9 - Основные цервикальные корешковые синдромы (поражение дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов)

Коре шок	Область ощущения	Слабость	Рефлекс
	Латеральная область плеча	Отведение плеча
	Латеральная область предплечья	Сгибание локтя, разгибание кисти	Плече-лучевой мышцы
	Средний палец	Разгибание локтя, сгибание кисти	Трехглавой мышцы
	Медиальная область предплечья	Разгибание большого пальца, ульнарная девиация кисти
	Медиальная область локтя	Отведение/приведение пальцев кисти

Таблица 10 - Основные поясничные корешковые синдромы (поражение дерматомов, миотомов и нарушение рефлексов)

Коре шок	Область ощущения	Слабость	Рефлекс
	Передняя поверхность ноги, медиальная сторона стопы	Дорсифлексия голеностопного сустава (передняя большеберцовая мышца)	Коленный
	Латеральная сторона ноги/бедра	Разгибание большого пальца (длинный разгибатель большого пальца)
	Задняя поверхность ноги, латеральная сторона стопы	Разгибание стопы (малоберцовые мышцы)	Голеностопный

У больных с полиартритом и деформацией суставов, атрофией мышц, ущемлением нерва или периферической артропатией оценка силы, подошвенных рефлексов и чувствительности может быть затруднена. Особой проблемой является повреждение верхнешейного отдела спинного мозга из-за нестабильности С1/2 при ревматоидном артрите. Полезную информацию в этой ситуации могут дать положительные рефлексы с грудных мышц (рис. 215, указывая на поражение выше С4), нормальный челюстной рефлекс (поражение ниже ствола мозга) и уменьшение или отсутствие корнеального рефлекса (чувствительная часть пятого черепномозгового нерва идет в составе верхней части спинного мозга).

Рис. 213 Двухсторонний тест Ласега.

Рис. 214 Тест натяжения бедренного нерва.

Исследование других систем

Так как боль в спине может быть отраженной по генезу, то в некоторый случаях необходима тщательная оценка других систем (особенно нижней части толстого кишечника и урогенитального тракта).

Дополнительные тесты/процедуры

Оценка подвижности позвоночника В дополнение к простой оценке по расхождению пальцев, положенный на остистые отростки, сгибание в торако-люмбальном отделе может быть оценено с помощью модифицированного теста Шобера (рис. 216). Попросите пациента максимально согнуться вперед, потом отметьте три 10-сантиметровых отрезка на позвоночнике, начиная с верхнего остистого отростка крестца. Затем попросите больного разогнуться и снова замерьте расстояния между отметками: нижний отрезок должен уменьшиться, как минимум, на 50%, средний на 40% и верхний - на 30% (укорочение больше у высоких людей). Альтернативой является измерение расстояния С7-Т12иТ12-81в вертикальном положении и состоянии максимального сгибания, расстояние в грудном отделе должно увеличиться на 2 - 3 см, в поясничном -на 7 - 8 см.

Другие применяемые тесты включают измерение расстояния «пальцы-пол», когда пациента просят достать пол при выпрямленных ногах, и расстояния «затылок-к-стене», измеряемое при вертикальном положении больного, пятки прижаты к стене.

Рис. 215 Рефлекс грудных мышц.

Рис. 216 Модифицированный тест Шобера.

Рис. 217 Тест компрессии отверстий.

Тесты на сдавление/растяжение межпозвонковых отверстий

Они могут использоваться для синдромов ущемления в шейном отделе, хотя редко бывают положительными. Пассивно ротируйте и сгибайте вбок шею в пораженную сторону, затем аккуратно надавите на голову. Воспроизведение боли с ее распространением вниз по руке или вокруг области лопатки указывает на ущемление корешка или поражение фасеточных суставов (тест сдавления отверстия, рис. 217). И, наоборот, тракция шеи вверх (одна рука под подбородком, другая под затылком) может уменьшать боль, вызванную сдавлением корешка (дистракционный тест, рис. 218).

Рис. 218 Дистракция шейного отдела.

Тесты Мильграма и Гувера

Они используются для дифференциации между «органической» и «функциональной» болью. При тесте Мильграма (Milgram) лежащего на спине пациента просят активно поднять обе выпрямленные ноги на высоту 6 дюймов (20 см). Это значительно увеличивает обо/точечное давление, и способность удерживать конечности в этом положении любое время практически исключает значительную патологию оболочки. При тесте Гувера (Hoover) пациент выполняет подъем одной выпрямленной ноги, а рука врача находится в это время под пяткой другой. Отсутствие давления пятки означает, что больной старается не в полную силу (рис. 219).

Рис. 219 Тест Тувера.

РЕЗЮМЕ ПО ИССЛЕДОВАНИЮ ПОЗВОНОЧНИКА

(1) Исследование стоящего пациента

(а) спереди (наклон головы, подвижность грудной клетки)
(б) сбоку (изгибы позвоночника)
(в) сзади (сколиоз, наклон таза, мышцы, кожа)

(2) Исследование идущего пациента

(3) Исследование во время движения (ограничение, боль)

сгибание - «дотронуться до пола» (+ модифицированный тест Шобера)
разгибание
латеральное сгибание

(б) сидя верхом на стуле

тораколюмбальная ротация
сгибание, разгибание, латеральное сгибание и ротация в шейном отделе

(4) Пальпация пациента, лежащего на кушетке

(а) "кожный валик" с каждой стороны (гиперестезия)
(б) параспинальные мышцы (тонус, болезненность)
(в) межостистые связки (боль)
(г) область фасеточных суставов (боль)
(д) медиальная область гребней подвздошных костей (болезненность

(5) Нагрузка крестцово-подвздошных суставов

(а) растяжение
(б) тест «колено-к-плечу»

(6) Провокационные тесты на ущемление корешка

(а) подъем выпрямленной ноги с каждой стороны
(б) двусторонний подъем выпрямленных ног
(в) тест растяжения бедренного нерва

(7) Неврологическое исследование (сила, рефлексы, чувствительность)

(8) При необходимости детальное исследование других систем.